Cosmopolitan - 12 Truths about Dermal Fillers
注射透明質酸是近年最熱門的醫美療程及微整型項目之一，愛美女生想為自己「微調」，也許都曾考慮過打透明質酸針在下巴、鼻子或法令紋上，希望藉此達致提升輪廓、瘦面和緊緻等功效。不過，在接受透明質酸注射之前，我們建議你多了解一點，並評估療程有可能出現的潛在風險和個人需要，從而才作決定喲。有見及此，我們找來陳筠華醫生，為大家解答打透明質酸的各種迷思。
1. 我們常聽到用於醫美療程上的透明質酸，其實是甚麼物質？它在美容上又有哪些主要功效？
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透明質酸，又稱玻尿酸，是人體皮膚組織內的成分之一。它在 1934 年被美國哥倫比亞大學眼科教授美亞（Meyer）從牛眼的玻璃體分離出來。隨後被發現廣泛地存在於真皮層、黏液組織、結締組織及眼球之晶狀體內，並有著高度的吸水能力。由於這物質是從玻璃體（Hyaloid）提取出的透明膠狀醣荃酸（Uronic Acid），美亞教授為它取了「hyaluronic acid」這名字。
透明質酸可以吸收並承載數百倍其自身的水分，所以無論注射透明質酸或外塗都會有一定的鎖水效果 （只要在皮膚裏面就可以）。幼兒的皮膚內含較多透明質酸，所以看起來較有彈性和柔軟，但隨著年齡增加，透明質酸會慢慢流失，故老化了的皮膚會失去原有的彈性、水分和光澤，並開始出現皺紋。
在 1997 年，美國 FDA 批准了把透明質酸注射應用在退化性關節炎上，減少疼痛。後來，有些透明質酸更被做成聚合體（polymer），讓分子間的鍵結（cross-link）加強了它的持久性，亦被加強了它的不容水性（water insolubility）和粘稠性（viscosity），搖身一變成為組織的填充劑，注射在皺摺或臉部希望豐潤的位置，達到減淡靜態紋及修飾臉型的效果，並成為美容醫學的新寵。
2. 「注射用」的透明質酸與「塗搽用」的透明質酸，兩者在功效上有何分別？
「注射用」的透明質酸，和「塗搽用」的透明質酸兩者主要都是以發酵法生產 (1)。不過就分子結構來說，「塗搽用」的透明質酸一般是非交聯性 (non-cross link)，為不穩定的水狀形態，此外，通常護膚品中的成份，超過九成是水分，而透明質酸的成份很少超於5%，所以濃度比「注射用」的透明質酸少，而持久力也短很多。
同時，就算是「塗搽用」的透明質酸，其分子也不算小，所以一般不能有效地滲透皮膚內（除非同時進行微針或分段式激光治療），只能維持數小時的時間。
當這層透明質酸乾涸後，「塗搽用」的透明質酸帶來的保濕效果便會消失，如果這個時候空氣的濕度比皮膚濕度低時，更會把本來皮膚的水份連本帶息抽走，令皮膚有更乾更緊的感覺。「注射用」的透明質酸的分類更廣，有非交聯性（non cross-link) 也有交聯性（cross-link）的選擇，亦有主要作為保濕用途、以及作為塑形用途的透明質酸任君選擇。
透過注射方法，平時很難進入皮膚的透明質酸可以有效地停留在皮膚底層，達到半年至一年的鎖水以及填充效果(例如令下巴更尖、鼻更挺)，隨後逐漸在人體進行代謝。「注射用」和「塗搽用」的透明質酸兩者沒有衝突，可以一起使用，達到相輔相成的效果。
3. 近年坊間愈來愈流行注射透明質酸等「微整型」項目，例如：將透明質酸注射在下巴、鼻、法令紋或額頭，可否說說當中的功效與原理？
交聯性 (cross-link)的透明質酸有塑形效果，就是我們用來作微整形透明質酸的類型。所謂交聯性，指的是由很多個不同長度的透明質酸鏈交連在一起。不同藥廠採取的交聯技術、原材料、交聯度都不同，這解釋了為甚麼同樣是透明質酸，所制成的凝膠或顆粒性質都不一樣。一般來說，分子越大的，手感也相對地硬，塑形和支撐效果越好，在體內存留的時間也較長，適合塑造突出的下巴和鼻子效果。
不過，隨着潮流的改變，現在就算是下巴，也不一定用分子最大的透明質酸，原因是每個病人的需要不一樣。有些人喜歡明顯的線條效果；有些人則喜歡依着本身輪廓作根基，柔和地修補一點點輪廓；也有些人不喜歡手感硬的透明質酸；有些位置甚至需要不同類型的透明質酸一起使用。所以說，透明質酸像是人體黏土，但沒有一種透明質酸適合所有人的所有部位，這也是為什麼透明質酸有那麼多種類的原因。
由於人體內本身就含有透明質酸，所以以透明質酸進行非手術的輪廓改善，排斥率基本上很低，是一個快捷有效的填充方法。
4. 上述提到的注射透明質酸「微整型」項目，其效果可維持多久？需要定期注射以維持所需效果嗎？如需要的話，那麼注射次數有沒有上限？
效果因透明質酸的粒子大小同粘連度來決定。短效的透明質酸短至三個月，根據文獻記載長效的可長達一年。據臨床經驗有病人可以長達兩年而没有任何減損。通常活動較多的位置 (如嘴唇、嘴角紋、淚溝等)，其透明質酸耗損會比動得比較少的位置 (如太陽穴、鼻子和耳珠) 快。此外，還有一個原因，說明為什麼注射同一種、同一分量的透明質酸在不同位置，其耗損的速度不同 - 就是 “surface area to volume ratio” 的現象。將1毫升(ml) 透明質酸打進去皮膚內，基本上先幻想它是一個球體、然後變成橢圓形體。完美球體的表面層其等式是A=兀R2 , 2 ml 透明質酸的表面面積會是1ml 的四倍。完美球體的體積公式是4/3兀R3，所以1ml 透明質酸的體積會少2ml 透明質酸8倍。以surface area to volume ratio 來說，1ml 透明質酸的surface area to volume ratio 會是2ml 透明質酸的2倍，意思是1ml 透明質酸比2ml 透明質酸會多一倍表面層接觸身體皮膚，讓身體的組織吸收。所以以數學的理論來說（數學是科學的基礎），注射多份量的透明質酸，會比注射少份量的透明質酸持久度強。注射透明質酸的次數沒有上限，純粹決定於醫生審美觀和病人的需要，但建議少量多次，以免面部腫得像豬頭一樣。此外由於現今很多透明質酸內都含有麻醉藥，而麻醉藥不能同一時間過量注射，所以每一次能注射的透明質酸劑量則取決於麻醉藥的安全範圍。值得一提的是，若不停重複注射同一位置，有可能造成注射位置變闊或變形，而這時候，可以透過注射透明質酸溶解酶(Hyaluronidase) 溶解累積的透明質酸，幾天後再重新塑形。
5. 透明質酸常用於保濕護膚品的成分配方中， 相比起塗抹產品，如果我們用離子導入機將透明質酸原液導入皮膚，由此而來的保濕效果，會否比塗抹保濕產品更好？
離子導入法(Iontophoresis)運用連續性的直流電流 (direct current)，已通電性相斥的原理，把離子或帶電的護膚品推進皮膚內。這技術遠在19世紀初便開始應用在醫學上，只是起初離子導入法一般用來止痛和消水腫，直到現在才運用到美容上。離子導入法可把10至100μm 大小的分子，穿過毛囊和汗腺，到達皮膚底層。如是者，這技術可以有效幫助「塗抹式」透明質酸被皮膚吸收。不過，由於離子導入機是利用電荷來倒入護膚品，護膚品的成份就必須很明確的是帶正電或是帶負電了，所以建議是單一成份的護膚品。簡單來說，若是單純導入透明質酸，因為成份單一、帶電明確，所以有一定效能。反之，若使用的護膚品含有多種成分，而其中一種是透明質酸的話，效果便很難說了。除離子導入機之外，市面上也有超音波和熱能導入機，它們都能幫助護膚品更有效地深入皮膚底。可是，當皮膚有傷口、敏感、或是發炎中，便不適合用了。而且，很多都市人都有疣的問題，若是皮膚長疣卻常常使用導入機，那些疣病毒便很容易散播到整個臉上。其實，單憑手部按摩和熱敷，也能幫助皮膚吸收護膚品。只要每天認真保養皮膚，除保濕外也注意防曬，效果也會很好。儀器雖是好幫手，但真正的重點還是在於肯不肯用心和花時間注重健康的生活習慣和皮膚的保養。買一部離子導入機，若一個月才用一兩次，倒不如每天用手按摩。
6. 注射透明質酸，對改善暗瘡問題有幫助嗎？
注射透明質酸，由於能提升皮膚細胞吸水的能力，理論上能透過減少皮膚因過度流失水份而分泌更多的油脂。但由於透明質酸沒有抗炎成分，所以不能完全去除暗瘡。不過，暗瘡患者上遇到的凹凸洞問題，也就是真皮層因曾長過暗瘡後流失骨膠原而形成的凹陷疤痕，則可以透過挑針的手法 (subcision) 注射透明質酸在凹凸洞底層，把這個位置的纖維化組織分離，填補凹陷的疤痕，並增加疤痕下的增骨膠原增生，讓皮膚更平滑。
7. 另一方面，市面上亦流行「透明質酸口服劑」或「透明質酸丸」，服用這類型美容補充產品，可帶來更好的保濕效果嗎？
暫時缺乏大型醫學研究指出口服透明質酸補充劑能為皮膚帶來更好的保濕效果，不過卻有系統綜述文獻 (systemic review) 指，口服透明質酸對治療膝蓋的關節炎有一些幫助（2）。
曾有動物試驗（3）發現口服透明質酸不會被胃酸破壞，所以它被身體的吸收率和其分子大小有關。若分子量不超過100 萬 Dalton (透明質酸平均分子量介乎於5000至2000萬 Dalton)，九成透明質酸會被身體吸收，而當中一成會轉移到身體其他地方，其他則被肝臟分解作日常的能源使用。
分子小於10萬 Dalton 的透明質酸可以輕易被小腸吸收，若分子較大的透明質酸，有研究顯示 (4) 大腸內的益生菌可以把它們分解成比較小的片段在吸收。
有小型報告 (5) 指出，每天口服240mg 、分子量80萬 Dalton 的透明質酸，並持續六個星期，會改善面部和全身皮膚的乾燥度。研究推斷外來透明質酸進入身體後，有機會貼在纖維母細胞的受體上，繼續刺激纖維母細胞的增生，從而製造更多透明質酸。Sato et al. (6)則建議口服透明質酸每天最低有效劑量為120mg。
不過，以上的研究報告大多是日本的醫學研究，期待之後更多國際性大型高質研究證實這一點，以增強其論點的可信性。
8. 早陣子有消費者因為注射透明質酸而導致鼻子腫脹流膿，為何會出現此類型情況？可否說說注射透明質酸有哪些潛在風險和副作用？
那是透明質酸導致的缺血性皮膚壞死，由動脈栓塞形成。這個可以是因為透明質酸被注射到皮膚組織的主動脈內，直接栓塞血管; 又或者是因為鼻頭的空間比較小，而注射的透明質酸份量比較多，當皮下組織水腫時，就會壓迫血管，讓血液不能順利地去到部份皮膚組織，造成壞死、皮膚變白變黑、潰爛流濃等等。若栓塞了眼睛的主動脈血管，更有機會引致失明。所以注射透明質酸不宜過份進取，亦應該找有經驗的醫生進行療程。
曾經在希望注射透明質酸位置動過手術、或是曾經因意外碰撞造成骨移位的病人都是高危，因為她們的血管在手術或者意外後會重新分佈，變得和正常人不同。不過，其實只要是有經驗的醫生，都會很密切留意注射後的皮膚狀況，若發現皮膚變色、變冷、或有以上的疼痛感，只要及時施打透明質酸分解酶 (hyaluronidase)，都能馬上修復這個情況。而一般太高危的位置，醫生都不會進行注射，或是在部份位置使用導管以降低風險。
另外，不得不提醒的是，消費者切忌注射來歷不明的透明質酸，因為沒有品質監察的透明質酸，有機會腫脹特別厲害、或當中有細菌感染。療程後若發現有異常狀況，應該立刻回診，不要耽誤時間，因為在黃金時間內解決，修復效果一般都十分好，反之，則有可能造成永久的傷害。
不過，注射透明質酸屬於快捷、無創的療程，而在正常設定下，風險仍然比傳統外科整形手術治療低，而且可隨時回復原狀 (reversible)。找有經驗的醫生、有信譽的診所，並遵從以上原則，可以盡可能把併發症的發生率降到最低。
其他注射透明質酸的不良反應，包括輕微的皮膚發紅、腫脹、注射處瘀青、疼痛或痕癢。比較罕見的，則是注射部份出現結節和硬塊，但若注射的是正規透明質酸，一般隨着時間便會自然軟化。另外，也有一種名叫「丁達爾現象」(Tyndall effect) 的情況，所指的是當光線照到注射了透明質酸的身體部份，那個部份會出現淡藍色的透光情況，原因是注射了較多的透明質酸，或者注射位置太淺層。
9. 注射透明質酸後，皮膚需要做特別的紓緩護理嗎？
注射透明質酸後，建議不用過分緊張，亦不要常常碰針口位置，或按摩透明質酸位置，以免造成傷口發炎或填充劑移位。在皮膚傷口回復前，有需要的話，可以塗上醫生處方的消炎藥膏。注射透明質酸後一個禮拜內，不建議進行高溫瑜伽、蒸桑拿、泡溫泉這些高熱量活動，原因是在透明質酸還未定型的情況下接觸高溫，有機會縮短維持時間，很快流失。
若果注射透明質酸後有腫脹和瘀青的問題，可多敷冰，也可以塗上去瘀膏。最後，若注射後皮膚有異常疼痛或變色，則要馬上找醫生處理，因為這有可能是對透明質酸敏感，或不幸栓塞血管的狀況，是屬於緊急而不可輕視的情況。
10. 如果注射透明質酸後出現不良反應，患者該怎樣辦？
如果注射後皮膚有異常疼痛或變色，則要馬上找醫生處理，因為這有可能是對透明質酸敏感，或不幸栓塞血管的狀況，是屬於緊急而不可輕視的情況，同時亦可參照上題建議。
11. 有哪些人士不適宜接受透明質酸注射？
由於沒有研究顯示透明質酸在孕婦和正在哺乳的女性行安全使用，所以一般以上女士都不適宜注射透明質酸。皮膚正在發炎、過敏、及有傷口的人士都不適宜進行療程。
此外，對療程有不合理的期望，例如在人生低潮時，衝動想要徹底改變自己面貌的人士，或是患有體象障礙（body dysmorphic disorder），即患者過度誇張自己某一處的身體缺陷(有機會是一個很小、或者根本不存在的缺陷)而長期不安和沮喪，所需要的都不是微整形治療，而是細心的聆聽和自信心的肯定。因為若心靈病了，改變樣貌也達不到最健康的效果，反而患者有機會因達不到期望而失望沮喪，或因一時衝動作出錯誤的決定。
最後，由於所有注射療程都有潛在暫時性的紅腫與瘀的風險，若無法接受在恢復的過程，有一點瘀青、紅腫、和別人閒言閒語的人士，建議乾脆不做更好。
12. 在選擇透明質酸注射療程時，你有那些提點和建議？
由於香港法例暫時並不把透明質酸列為藥物，只當時美容儀器 (medical device)，所以監管上存有漏洞，亦有地方購入沒有受嚴格安全管制的透明質酸，亦有消費者在進行療程前都沒有機會見醫生，這樣的話有機會選擇了不適合的療程。建議消費者清楚了解自己進行的是什麼療程、有什麼用途、注射的透明質酸是否已獲 FDA 認可、有沒有過期 (因為來歷不明或已過期的透明質酸，有機會注射後產生未能預計到的不良反應、或有細菌感染等等)。
另外，有些消費者購買注射療程時，都不清楚是哪位醫生 (或者是不是醫生)為他們進行療程，那是十分危險的。而且，若果每一次都不同醫生，而每一位醫生都不清楚上一位醫生注射了什麼物料和注射日期 (因為好多時病人都不能清楚說明自己的病歷紀錄)，便有機會造成兩種不同物料融合得不好，又或者過度注射造成填充位置變形的情況。
建議消費者欲購買注射療程前，不宜心急，了解清楚療程效果和風險才下決定，而見醫生時，需要清楚告訴醫生之前的病歷紀錄。
陳筠華醫生
考獲香港中文大學內外全科醫學士、卡迪夫大學實用皮膚學碩士、倫敦瑪麗女王大學皮膚學深造文憑、卡迪夫大學實用皮膚科深造文憑、香港中文大學內科醫學文憑、悉尼大學兒科文憑。
參考文獻 ：
(1) Forrest E K, Heidelberger M, and Dawson M H. A serologically inactive polysaccharide elaborated by mucoid strains of group A hemolytic Streptococcus. J. Biol. Chem., 1937, 118: 61-69.
(2) Guadagna, Simone & Barattini, Franco & Pricop, Marius & Rosu, Serban. (2018). Oral hyaluronan for the treatment of knee osteoarthritis: A systematic review. Progress in Nutrition. 20. 537-544. 10.23751/pn.v20i4.7581.
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